@근육주사(intramuscular, IM)
- 피하조직에 비해 통증감각신경이 적게분포되어 통증이 적고, 약물흡수가 빠름(근육섬유에 혈관분포), 안전한 투여가 가능, 더 많은 양의 약물 주입가능
-21~25G, 1~1.5인치 길이 주사바늘 사용
-장점: 경구투여가 불가능한 경우 투여가능, 피하조직에 자극있는 약물도 안전하게 투여, 피하보다 흡수빠름, 투여한 약물이 거의 흡수됨
-단점: 신경∙혈관에 손상 줄 위험있음, 통증∙불안, 경구투여보다 부작용빠름, 감염∙공기색전∙조직손상의 발생가능성
-주사부위 선택시: 감염∙괴사 없는부위, 국소적타박상∙찰과상 없는 부위, 뼈∙신경∙주요 혈관이 분포하고 있지 않은 부위
•주사부위: 둔부의 복면(볼기의 배쪽, ventrogluteal site)
-신경∙혈관이 적게 분포되어 부작용이 적음, 최근 가장많이 사용
-생후 7개월 이하 영아사용X
-대상자의 대전자(greater trocanter, 큰돌기)에 손바닥올리고 전상장골극(anterior superior iliac spine, 앞위엉덩뼈가시)과 장골능사이를 V자로 한지점에 주사 콕
-근육 위축∙움직이지 못하는사람, 실금노인, 걸을수 없는 사람에게 다량의 약물 주입시 적합. Z-자형 근육주사부위로도 이용
-체위: 측위(lateral position)이 가장좋음, 앙와위(supine position), 복위(prone position)
•주사부위: 둔부의 배면(볼기의 등쪽, dorsogluteal site)
-근육주사부위 중 혈류분포가 적어 약물 흡수속도가 가장느림
-3세이하 영아 사용X(근육이 잘발달되지않아서)
-주사시 대상자의 좌골신경(궁둥신경, sciatic nerve)∙큰혈관∙뼈조직의 손상 피하도록 주의
-후상장골극(posterior superior iliac spine, 뒤엉덩뼈가시)과 대퇴부 대전자를 잇는 가상선을 4등분한 둔부의 상외측부위에 주사콕
-체위:복위(엄지발끝을 중앙마주보게해 둔부근육이완되도록), 측위
•주사부위: 외측광근(가쪽 넓은근, vastus lateralis m)
-7개월미만 영아의 근육주사부위로 사용
-근육이 두껍고 혈관∙신경이 없음
-대퇴부를 세로로 3등분해 바깥쪽과 가로로 3등분한 가운데 부분 주사콕
-체위: 앙와위, 좌위
-유아∙영아∙아동에게 면역글로불린, 예방접종, 항독소등 주사할 때 사용
•주사부위: 대퇴직근(넙다리 곧은근부위, rectus femoris m)
-대퇴 앞쪽 대퇴직근으로 대퇴전면 슬개골(무릎뼈, patella)과 대전자사이의 지점에 주사콕
-성인의 경우 다른부위 근육주사 불가능시, 자가주사시 사용
- 보행시 불편감 호소
•주사부위: 삼각근(어깨세모근, deltoid m)
-근육주사부위 중 약물흡수속도 가장빠름
-견봉돌기 하연에 새끼손가락대고 나머지손가락 붙이는데 이부위가 대략 견봉돌기의 약5cm아래 지점과 액와(겨드랑이, axilla)선 사이에 형성하는 역삼각형 부위에 주사쿡
-1mL이하만 투여
•근육주사특수방법: Z자형 경로기법(Z track technique)
-목적
①피하조직과 피부조직에 심한 손상을 주는 약물(Iron dextran, penicillin, lincomycin)을 근육 깊이 주사하기 위해
②피하조직에 약물이 묻지 않도록 하기위해
③약물이 주사바늘 삽입경로로 새어나오지 않게 하기위해
④통증과 불편함을 감소시키기 위해
-부위: 둔부복면 사용
-주사과정(오른손잡이기준)
①왼손(사용하지않는손)의 척골(ulna,자뼈)쪽 측면으로 피하조직∙피부를 1~1.5인치 옆으로 당김
②소독솜 닦기
③주사바늘을 근육 깊숙이 90° 각도로 주사바늘 삽입
④왼손 엄지∙집게손가락으로 주사기 외관잡고 오른손으로 약물 천천히 주입
⑤약물 주입후10초정도 주사기 그대로 삽입(약물 고르게 분산되도록 하기위함)
⑥주사바늘을 빼고 피부를 당겼던 팔을 떼어 피부이완시킴
⑦소독솜으로 주사부위 가볍게 누르되 마사지X
•근육주사 특수방법: 공기폐쇄∙공기방울기법(air lock, air bubble technique)
- 주사기에 약물 넣은 후0.2mL의 공기를 집어넣어 주사하는 방법
- 통증을 감소하기 위한 목적으로 이용
- 권장하지 않음
•근육주사시 간호문제
-주사관련 불안감: 주사 후 심리적 지지가 필요
-신경손상, 감염, 조직 및 피부손상: 무균적 주사 준비 및 수행과 세밀한 피부사정능력이 필요
-약물의 빠른흡수로 인한 심박수와 호흡수 증가, 의식소실등 부작용: 약물의 부작용에 대한 이해와 주입속도 및 대상자의 상태 파악
•근육주사 통증경감 방법
-주사부위와 투여약물의 특성에 적절한 바늘의 굵기∙길이를 사용해 주사
-약물을 주사기에 넣은 후 새바늘로 교환해 주사바늘에 묻은 약물이 피하조직에 자극을 주지않도록 주사
-근육을 이완한 다음 주사
-주사바늘은 빠르게찌르고 같은 각도로 빠르게 뽑기
-약물은 서서히 주입해 주위조직으로 퍼져나가게 함
-전통적으로 주사 후 약물흡수가 잘되도록 마사지했으나 최근에는 약물이 피하조직으로 새어나가는 것을 막기위해 마사지대신 주사부위를 눌러주는 것을 권장하는 추세
-통증심한 약물은 주사 전 피부에 얼음을 적용해 통증 줄임
-대상자가 주사에 대한 불안∙두려움 표현하도록 지지
-반복 주사투여시 주사부위를 바꾸어가며 놓음
-피하조직으로 약물이 새어나오는 것을 방지하기위해 Z자형 경로기법 사용
@정맥요법(intravenous, IV): 혈관(정맥)에 직접투여하는 것
•목적
-수분과 전해질, 영양 및 산∙염기의 균형 유지(구강투여가 힘든경우)/ 1차적목적임
-많은 용량의 약물을 희석해 서서히 주입하기 위해
-약물의 신속한효과, 완전한 흡수(응급상황시)
-지속적인 정맥내 주입으로 약물의 치료적 혈중농도 유지(중환자, PCA)
-한번의 정맥천자로 대량의 수액, 혈액공급, 여러가지 약물을 동시 투여하기위해
-장기간 약물치료위해
-중심정맥압(CVP)측정 및 중심정맥의 혈액채혈
•장점
-약물이 혈류에 바로 투여되어 빠르고 완전하게 흡수, 응급약물은 정맥내로 투여
-지속적인 주입이 가능해 약물의 치료적 혈중농도를 일정하게 유지
-조직∙위장관에서 흡수가 잘안되는 약물이나 흡수전 파괴되는 약물도 투여가능
-한번의 정맥천자로 정맥주입 경로가 확보되어 여러 차례(지속적으로) 투약가능
-정맥내로 수액과 혈액을 공급할수 있어 수분과 전해질 균형 유지 및 영양공급 가능
•단점
-국소적∙전신적 감염이 발생 가능
-부작용의 급속한 발생(투약사고시 중화가 어려움)
-계속적인 수액주입과 관련된 수액과잉 부담과 전해질불균형이 나타날 수 있음
-혈관∙신경∙조직손상 나타날 수 있음
-정맥천자부위에 출혈이 발생할 수 있음
-비경제적이며 병원외 투여가 불가능함
-말초주입 경로확보의 어려움
•주사부위(말초정맥, p68그림)
-손등의 중수정맥(손허리정맥, dorsal metacarpal vein): 노인은 사용X
-팔의 요측피정맥(노쪽피부정맥, cephalic vein)
-척측피정맥(자쪽피부정맥, basilic vein)
-주정중피정맥(팔오금중간정맥, median cubital vein):장기간 주입시에는 사용X(팔굽힐 때 불편)/ 응급시,단기간, 소량약물 주입, 채혈시 사용
-요골정맥(노정맥, radial vein): 잘사용안함, 신경손상가능성있음
•주사부위선정
-정맥의 접근성
①가장 접근하기 쉬운 정맥선정(대상자 오른손잡이이거나 양손사용시 보통 왼팔선택)
②대상자의 상태고려(양팔모두 손상심한경우 손상부위혈관 사용X)
③장기간 주입하는 경우 전주와(팔오금, cubital fossa)부위 정맥 피함(이유 위에있음)
④말초순환과 혈전증의 위험 때문에 다리의 정맥은 피함
⑤광범위 유방절제술(radical mastectomy)을 받은 쪽, 수술받은 부위의 정맥피함
⑥혈액투석의 환자의 경우 동∙정맥루있는 팔 피함
⑦두피정맥(scalp vein)은 접근쉽고 바늘빠지는 것을 방지할수 있어 영아에게 사용
-정맥의 상태: 정맥벽 얇고 조직손상있거나 딱딱한 경우 피함
-주입용액의 유형: 주입용액에 따라 적합한 정맥 선택(자극적 약물포함 용액, 고장성용액, 빠른속도로 주입해야하는 용액, 점도가 높은 용액등은 혈관손상 최소화+적절한 주입속도 조절위해 큰혈관 선택)
-주입 예상기간: 장기간 투여시 심장에서 먼부위에서 시작, 근위부향해 이동하나 양팔 교대로 사용
•중심정맥(CVC, central vein vatheter)
-신체의 중심에 위치한 큰정맥에 카테터 삽입
-삽입목적
①작은혈관에 심한 자극주는 영양수액∙약물의 투여 ②대량의 수액∙혈액공급
③여러가지 약물 동시투여 ④중심정맥압 측정위해 ⑤중심정맥의 혈액채취 위해
-삽입부위:큰혈관~중심정맥까지
①쇄골하정맥(subclavian vein) ②좌∙우내경정맥(jugular vein)
③하대정맥(inferior vena cava) ④대퇴정맥(femoral)
-종류
①비터널 카테터(nontunneled catheter)
*쇄골하정맥이나 경정맥을 천자해 삽입
*응급상황시 정맥을 빨리 확보하고자 할 때 사용, 단기간(수 일~수 주간)사용
*감염위험높으나 경제적이고, 쉽게 제거가능
*흉부X선 촬영통해 카테터 끝부분의 위치 확인 후 사용
*카테터가 꺽이지 않도록 고정
②터널 카테터(indwelling tunneled catheter)
*수술실,진단방사선과 등에서 형광투시검사로 확인하며 정맥절개술/경피적으로 삽입
*보통 쇄골하정맥 천자해 Hickman catheter를 삽입(다크론커프(dacron-cuff)가 달린 여러 개의 관강을가진 카테터)
*쇄골하정맥에서 흉골과 유두사이까지는 터널을 만들어 카테터 노출시킨 후 고정
*혈전형성율이 낮아 6개월이상 유치, 장기입원환자∙가정간호대상자에게 좋음
③말초삽입중심정맥관(PICC, peripherally inserted central catheter)
*팔의 척측피정맥(basilic vein), 주정중피정맥(median cubital vein), 요측피정맥(cephalic vein)을 천자하여 상대정맥이나 쇄골하정맥까지 삽입
*길이가 길지만 시술이 간단함
*수 주~6개월간 유치해 사용
*중심정맥관 삽입시 나타나는 부작용인 기흉과 혈흉의 발생율은 낮지만 삽입한 부위의 팔에서 혈압측정X
④이식포트(완전매립형포트, totally implanted port)
*반복적 정맥주사∙채혈, 정맥접근도 높은 대상자에게 전신∙국소마취 후 형광투시검사로 위치확인하며 포트를 피하에 이식 후 봉합
*피부표면에서 포트촉지해 위치 확인 후 후버에 바늘을 꽂아 수액∙약물∙혈액등 공급하거나 채혈함
*실리콘 재질로 혈전형성률이 낮아 장기간 사용가능
*피하에 매립되어 외관상 좋음(외래 내원으로 치료받는 환자에게 좋음)
*삽입부위는 대상자가 특별한 관리X, 편리함
*사용하지 않을경우 월1회정도 헤파린관류 할 경우 막히지 않음
*중심정맥관 삽관한 다음 대상자에게 기흉, 출혈, 공기색전, 통증, 부정맥발생, 감염 등의 증상 관찰
*삽입부위 드레싱 철저히(거즈드레싱 매일, 테가덤(필름드레싱) 3일마다)
•정맥내 투약에 사용되는 기구
-수액용기: 50, 100, 250, 500, 1,000mL의 크기,, 비닐백과 유리로 만들어짐
-수액세트: 삽입침(insertion spike), 점적통(drip chamber), 조절기(roller clamp), 주사바늘연결부위(needle adapter), 고무로된 포트(rubber injection), 보호덮개(protective cap)으로 구성/ 수액세트 국제규격1mL=20gtt
-수액병걸대(IV pole):침대에 부착되어있는 것, 바닥에 바퀴있어 이동편리한 것 으로 두가지
-주사바늘또는 카테터: 나비바늘(butterfly needle)이나 혈관카테터(angio catheter)가 흔히사용, 나비바늘은 두피정맥침(scalp vein needle)이라고도 함, 혈관카테터는 유연한 관속에 철침이 있는형태(우리가실습한바늘임)
-주입펌프와 조절기: 용액이 일정한속도로 주입되게하는 기구, 신생아∙화상환자∙울혈성 심부전증∙신부전환자에게 많이 사용
-지혈대(tourniquet): 정맥천자 쉽게 하기위해 사용, 정맥찌를 부위의 위쪽으로 10~15cm위치에 감음, 정맥혈류의 귀환을 일시적으로 차단해 말초정맥이 팽창되어 정맥에 바늘삽입하기 쉬워짐, 지혈대 너무조여서 동맥혈의 흐름 차단되지 않도록 주의
•정맥천자(percutaneous venipuncture)
-목적
①혈액검사물 얻기위해 ②정맥을 통해 약물을 1회 주입(bolus)하기 위해
③계속적∙간헐적 정맥치료위해 투여경로 확보위해
•정맥내 투여방법
-한번에 투여하기(intravenous bolus)
*농축된 용량의 약물을 주사기∙소량수액을 이용해 직접 전신순환으로 주입하기 위해 사용
*수액공급제한이 필요한 대상자에게 추천
*정맥내 투약방법중 가장 위험(실수시 교정할 시간없음)
*주의점
①투약하기 전 정맥의 적절성확인 ②혈액역류확인
-많은 양 수액약물 혼합투여
*가장 쉽고 안전한방법
*약물은 500mL∙1,000mL의 생리식염수(N/S)나 링거액(lactated Ringer’s solution)과 같은 수액에 넣어 희석하여 주입
*대표적 사용약물: 비타민, 염화칼륨
*수액이 지나치게 빠르게 주입될 경우 순환용액 과다주입으로 대상자 위험
-간헐적 정맥접근장치(intermittent venous access)
*헤파린 잠금장치, 생리식염수 잠금장치라고도 함
*많이사용, 사용시 48~72시간마다 교환
*수액주입을 계속받을 필요없지만 간헐적으로 정맥내 투약받아야 할경우 사용
*장점
①비용절감 ②주입속도 점검하지않아 간호사 시간절약 ③대상자의 기동성보장, 안전과 안위향상
-피기백(piggyback): 일차 주입경로의 주입구 위쪽과 연결된 짧은튜브∙간헐적 정맥주입장치와 연결된 25~250mL 크기의 병이나 백으로 된 용기
-Tandem Set up: 2차수액이 1차주입 수액보다 낮게 1차주입경로에 연결되어 동시에 투여됨
-용량조절 수액세트(volume control set): 20cm의 높이차이가 있어 1차와2차 수액이 교차로 투여됨
-주사기용 정맥주입펌프(syringe pump, 소량주입펌프, infusion pump): 5~60mL의 아주작은 양이 주입
•주입속도에 영향미치는 요인
-대상자의 자세 -바늘∙카테터의 개방성 -수액병높이 -침윤∙수액의누출 -정맥상태
•부작용과 합병증(교수님이준 프린트물보기)
-국소감염: 오한,열, 통증, 종창, 화농등 발생하기도 함
-조직침윤(infiltration): 주사바늘이 혈관벽∙주위조직에 부주의하게 유치되거나 혈관에서 빠져 수액이 정맥으로 주입되지 않고 주위조직으로 침윤되어 국소종창과 통증수반, 혈류장애 및 신경손상 초래, 침윤발생시 즉시 수액주입 중단 천자부위 바꿔 다시주입, 부종시 팔올림, 냉습포처치시 불편감감소(20분간3~4일, 상황에따라서)
-일혈(extravasation): 주사약물이 혈관주위의 조직으로 스며들어 조직괴사를 일으키는 것
-정맥염(phlebitis)
*정맥에 염증이 생기면 삽입된 주사바늘과 접촉한 정맥의 내벽사이에 섬유소증식해 주위에 섬유소막 형성, 때론 광범위하게 혈전이 형성되기도 함
*원인: 기술부족, 부적절한 카테터고정, 삽입부위∙기구의 오염, 고농도약물∙수액 주입, 삽입시의 원인
*증상: 통증, 압통, 붉은선생김, 삽입부위 주변의 피부변색, 열감상승, 정맥따라 발적
*화학적 정맥염의심시 약물투약중지, 장기간약물 주입필요시 다른정맥로 확보를 고려
*혈관벽의 혈괴가 떨어져나가 혈류로 순환, 염증부위 절대로 마사지X
-혈종형성
*주사바늘의 삽입∙제거시 혈관벽의 손상으로 삽입부위 조직에 혈액이 고이고 변색되는 것
*원인: 주사바늘의 사면이 길고 날카로운경우, 주사바늘 제거후 압박하지않고 문지를경우, 부적절한고정과 삽입부위 압박이 안된경우
*증상: 부종, 멍, 통증
*멍의 경우 보통1~2주가 지나 사라짐, 정맥과 피부표면사이에 있는 피하조직의 두께에 좌우됨
-급속한 쇼크
*수액주입속도가 너무빠를경우 발생하기도 함
*트렌델렌버그 자세취해줌
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